作者：王吉旭 來自：血管外科病區(qū) 2014/7/24 8:47:15 0

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂 命懸一線
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“快！快！一位67歲的老年男性患者一小時(shí)前突發(fā)暈厥，此時(shí)，已在送往我院的路上……”

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2014年3月18日20點(diǎn)55分，呼嘯而至的１２０救護(hù)車在郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院急診室嘎然停下。初步檢診后明確患者既往有高血壓病史8年余，10余天突發(fā)劇烈胸背部疼痛，1小時(shí)前因突然暈厥而被120急診送入院。醫(yī)院綠色通道迅速啟動(dòng)，相關(guān)科室１０多位已經(jīng)下班回家的醫(yī)護(hù)人員被緊急召回，時(shí)間就是生命，一場(chǎng)生死營(yíng)救迅速展開。老人直接從急診室轉(zhuǎn)送至ICU病房，予快速補(bǔ)液、抗休克等對(duì)癥支持治療，病人生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，緊急完成主動(dòng)脈CTA后，診斷患者胸主動(dòng)脈夾層，胸腔大量積液及血凝塊。 血管外科病區(qū)主任鄭翼德副主任醫(yī)師在仔細(xì)查看病人后考慮患者有主動(dòng)脈夾層破裂可能。 ?

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主動(dòng)脈夾層被稱作是人體內(nèi)的“不定時(shí)的炸彈”，是因各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，從而使主動(dòng)脈管腔形成真假兩腔的一種病理狀態(tài)，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥。其一旦破裂就像汛期的河堤發(fā)生了管涌，幾分鐘內(nèi)患者就會(huì)死于失血性休克。

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主動(dòng)脈夾層破裂起病急驟，危險(xiǎn)性高，患者死亡率高，一直以來是均是各級(jí)醫(yī)院救治的難點(diǎn)。ICU病房?jī)?nèi)患者命懸一線，病房外親屬泣不成聲。可是此前，不僅我院，甚至湖南省都還沒有地市級(jí)醫(yī)院成功救治該類患者的先例。患者家屬陷入了兩難境界，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，患者目前病情危重，恐轉(zhuǎn)院途中即因失血性休克、循環(huán)衰竭死亡；留在我院繼續(xù)治療，因我院無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，搶救成功的幾率較小。正在家屬猶豫不決時(shí)，患者病情再次發(fā)生變化。

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2014年3月19日凌晨3時(shí)左右，患者突然出現(xiàn)血壓下降，心率增快，予0.9%生理鹽水 50ML + 去甲腎上腺素16mg 以5ml/h持續(xù)靜脈泵入，血壓勉強(qiáng)維持在81-110/50-90mmHg間，生命危在旦夕。手術(shù)是患者成活的唯一希望，緊要關(guān)頭下，鄭翼德主任不顧手術(shù)治療失敗可能帶來的負(fù)面影響，與患者家屬充分溝通后，毅然決定急診為患者實(shí)施手術(shù)治療。

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各相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員迅速準(zhǔn)備到位，成立搶救小組，各司其職。鄭翼德主任在大血管介入治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，搶救小組經(jīng)過仔細(xì)討論研究，決定對(duì)患者實(shí)施胸主動(dòng)脈帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。緊急氣管插管、麻醉、股動(dòng)脈切開、主動(dòng)脈造影，一切都有條不紊地進(jìn)行。透視監(jiān)視下，導(dǎo)絲導(dǎo)管從股動(dòng)脈進(jìn)入，向上“游”走到升動(dòng)脈弓處，造影明確夾層破口位置及撕裂情況，選取適當(dāng)支架系統(tǒng)，在支架穩(wěn)穩(wěn)妥妥地放入預(yù)定主動(dòng)脈內(nèi)后，再次造影顯示破口完全封堵，未見經(jīng)內(nèi)漏繼續(xù)出血，手術(shù)取得圓滿成功。大家雖然苦了、累了，汗流浹背，卻個(gè)個(gè)露出了開心的笑容。

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然而，術(shù)后道道難關(guān)依然險(xiǎn)象環(huán)生。由于當(dāng)時(shí)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，大量血液涌入胸腔致胸腔積血、肺組織實(shí)變，同時(shí)并發(fā)肺部感染，加之患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后，患者一度感呼吸困難，并出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能損害、胃腸功能紊亂、泌尿系感染等，一系列與正常指標(biāo)“嚴(yán)重背離”的化驗(yàn)、監(jiān)測(cè)結(jié)果，無(wú)不提示著老人正瀕臨生死關(guān)口，多次請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診, 從不同角度商討治療方案，最終通過胸腔穿刺引流、控制性降壓、減慢心率、抗細(xì)菌感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、化痰、保肝、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、通便……等一系列治療措施，通過整整56天醫(yī)護(hù)人員每天24小時(shí)的“全天候”保駕護(hù)航，一個(gè)個(gè)難題被一次次化解，終于將患者從死亡線上拉了回來，轉(zhuǎn)危為安。

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主動(dòng)脈夾層破裂出血死亡率幾近100%，查閱近10年文獻(xiàn)，鮮有成功報(bào)道。今年以來，我院血管外科先后成功救治了2例主動(dòng)破裂出血患者（主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血患者1例、腹主動(dòng)脈瘤破裂出血患者1例），不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院成功搶救主動(dòng)脈夾層破裂患者“零”的突破，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，開創(chuàng)了湖南省成功救治該類患者的先河。

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我院血管外科成立于2005年，在醫(yī)院的大力支持及方力主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過近9年的蓬勃發(fā)展，目前已擁有主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，其中博士研究生1名，碩士研究生2名。現(xiàn)我院血管外科已能熟練開展腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎的開放或介入治療，主動(dòng)脈夾層（DeBakey III型）、布-加氏綜合征、下肢深靜脈血栓形成（置管溶栓）的介入治療，每年大血管腔內(nèi)介入手術(shù)量40余臺(tái)，在全國(guó)地市級(jí)醫(yī)院中處先進(jìn)水平。

術(shù)前見主動(dòng)脈夾層，胸腔大量積液和血凝塊

術(shù)后見支架位置良好，將破口隔絕，胸腔積液明顯減少