新聞動態News
皮膚小小腫物藏大禍 再造胸腹鎧甲贏新生
見到王剛（化名）之前，市一醫院燒傷整形科主任許喜生給記者看了一段視頻：短短幾秒鐘的時間內，王剛順暢完成了由坐位起身直立行走。對正常人而言，這是一個簡單得不能再簡單的動作，但是，對于曾經被癌癥侵襲失去了大部分胸腹壁、膈肌，甚至部分胸骨、肋骨的王剛來說，難于上青天！由奄奄一息到恢復正常，靠得正是市一醫院燒傷整形外科、胃腸外科、胸心外科以及麻醉科四大科室強強合作，24小時通宵達旦接力奮戰，成功為其再造胸腹鎧甲的創舉！
三年輾轉求醫，小腫物變巨大潰瘍
王剛患有銀屑病，常年需要使用激素類藥物治療。2017年，其腹股溝近陰囊處出現皮膚腫物，手術切除后，病檢顯示為“高分化鱗癌”。“發現癌癥了，我們就積極治療。”王剛有一個幸福的家庭，雖然被檢查出癌癥了，但是，一家人積極樂觀，主動配合醫生進行化療治療。也就在那時，王剛的胸部劍突位置長出了一個只有半小拇指大小不規則的皮贅物。 “當時大家的注意力都集中在化療上，并沒有太過關注這個突然長出的皮贅物。”王剛的妻子回憶當時的情況，她怎么也沒有想到，這個小小疏忽竟然演變成了后續的奪命要害。
情況突變是從2019年開始，王剛前胸皮贅突然開始急劇擴張，并出現明顯潰爛，發出惡臭味，疼痛加劇。以往做化療的醫院建議王剛前往上級醫院試試。王剛一家人開始四處輾轉求醫，北京、長沙、廣州……然而，每到一家醫院，醫生都告知無能為力，要么不清楚，要么只能解決一部分問題。
2020年9月，原來只有半小拇指大小的不規則皮贅，發展成為了長約20厘米，寬約16厘米，火山口狀，邊緣外翻，底部可見糜爛肉芽組織，觸及易出血，并伴有巨大惡臭味的巨大潰瘍！
無經驗可借鑒，再次挑戰難題
沒有上級醫院愿意接收治療，心灰意冷的王剛一家人只得回到湘潭老家。“我們只能繼續化療，看有沒有奇跡發生。”王剛妻子說：“有一天，一位醫生告訴我，曾經在一次學術年會上聽郴州第一人民醫院燒傷整形科許主任講解過一個病例，和我愛人的情況有點相似，建議我們去試試。”
只要有希望就去試。沒有片刻耽擱，一家人于2020年9月17日趕到了市一醫院燒傷整形科。
“當時很多人都勸我們不要來，大醫院都治不好，郴州這個小地方的醫院肯定也沒有辦法。”王剛妻子告訴記者，以前去外地醫院求診都是不愿意接診，市一醫院燒傷整形科許喜生主任第一句話就讓她感覺自己來對了地方：“許主任看了我愛人的資料后說，只要醫院其他科室能給我愛人切除腫瘤，他就有信心修復！”
許喜生當然敢說這樣的話，作為湖南省醫學會燒傷與修復重建專業委員會副主任委員、中華醫學會燒傷外科分會創面修復學組委員、郴州市創面傷口治療中心及中國創面修復專科建設培育單位負責人的他，從事燒傷整形外科醫教研工作30余年，尤其擅長癌性潰瘍、巨大體表腫瘤切除修復及各種創傷致皮膚缺損，骨、鋼板外露的疑難傷口的修復。作為副主編參編由人民衛生出版社出版的《術后難愈性傷口修復》等專著2部，全部基于其主刀操作的病例經典和數量基礎之上。
但是，對于王剛的病情，許喜生并不敢打包票：腫瘤侵襲面積之廣、深度之深超出了以往所有教科書的示范案例，手術無任何經驗可借鑒。
四科緊密聯手，mdt梳理難點
“這已經不是一個科室可以獨立解決的難題。”許喜生介紹說。
鱗癌侵襲了王剛的整個前胸壁，左側腹直肌、胸骨劍突及部分肋軟骨，需要全部切除，這涉及胃腸外科和胸心外科診療領域；切除腫瘤再加上修復重建，手術時間可能達到26小時，這又涉及麻醉領域，能否長時間保護王剛的循環、呼吸以及體溫等內環境穩定，從而確保其能夠長時間耐受手術。
因此，收治患者王剛后，市一醫院醫務科充分發揮mdt（多學科會診）優勢，第一時間組織醫院胃腸外科、胸心外科、燒傷整形科以及麻醉科聯合展開門診mdt會診。這也是醫院四大優勢科室首度聯手出戰：
因為治療銀屑病長期使用激素類外用藥物，導致皮膚脆、薄，與抗腫瘤藥物存在治療上的矛盾、供皮區可能不愈合；
近3年3療程化療共15次，患者身體素質堪憂；
癌性潰瘍合并綠膿桿菌感染，為內植入物使用禁忌；
手術涉及胸腹腔、術后胸骨、肋骨、膈肌、胸膜、腹膜、腹壁肌等大范圍缺損；
手術時間長，極易導致無法控制的體溫過低及麻醉意外以及醫源性損傷；
胸腹壁重建所需移植皮瓣長度大大超過文獻報道，最要命的是，受、供區血管不匹配，如何嫁接，還有呼吸功能如何確保；
……
一個個問題拋出來，任何一個都是棘手難題。mdt團隊中的任何環節操作不到位將直接導致手術失敗！
“醫院能夠接收我們，愿意為我們去搏一把，我們已經很滿足了。你們盡管放手去做，什么樣的結果我們都能接受！”王剛一家人給予市一醫院mdt團隊充分信任，愿意放手一搏。
“說實話，我們四個科室從沒有聯手過，任何一個細微操作出錯就是失敗。但是，家屬的充分信任給了我們強勁的支撐，家屬信任加深一分，我們就敢向前努力邁進一步。”許喜生說。
24小時奮戰，再造胸腹鎧甲
一系列術前治療措施緊密展開：
創面處理控制綠膿桿菌感染；
對受、供區動脈血管造影以確定血管情況；
根據胸腹部ct三維重建3d打印腫瘤擴大切除范圍，反復模擬設計手術步驟；
mdt團隊建立專門微信群，根據王剛病情變化隨時提供第一手資料，商討手術預案，以確定準確的治療方案。
2020年10月12日早上8點，調整到最好狀態的王剛被推入了手術室，接受全麻下胸腹壁腫瘤潰瘍擴大切除，雙側股前外側游離皮瓣移植修復重建、供皮瓣區vsd負壓引流術。
胃腸外科、胸心外科首先同臺行腫瘤擴大切除術。胃腸外科張建文主任、趙玉國主任操刀完整切除腹壁全層及腹膜。胸心外科鄺世晏主任則操刀切除部分心前區肋膈角膈肌、胸膜及脂肪，劍突、下段胸骨及部分肋軟骨。隨即，胃腸外科、胸心外科應用外置入物重建胸、腹腔及胸廓定形。
燒傷整形外科許喜生主任則帶領陳凱及黃云副主任醫師、黃海強主治醫師等兩組人員分別同時對王剛大腿兩側進行取皮“定制”胸、腹外殼。
……
一系列手術操作下來，時間整整過去24小時，為了確保手術成功，許喜生只休息了20多分鐘，全程參與。所幸，在mdt的強大合作下，手術成功完成。手術室總護士長周艷霞親自把關并派出譚海蓉為組長的精兵強將全力協助配合手術、術中保溫及預防壓瘡。所幸，在院領導、醫務部指導及mdt的強大合作下，手術成功完成。
2020年10月27日、11月12日，許喜生分兩次又對王剛取皮大腿兩側進行了修補術。至此，整體治療手術才算徹底完結。
住院期間，患者術后出現了嚴重的胸腔積液、心包積液、皮瓣下積液、房顫、肺部感染、肺不張，嚴重的腹瀉，營養不良，真菌感染等并發癥，經過超聲醫學科李紅波副主任醫師術后多次床旁彩超定位穿刺引流及普通腹部外科、胸心外科、icu一區、呼吸內科、心血管內科、消化內科、營養科、皮膚科、藥學部、院感科、輸血科等兄弟科室配合下患者得以轉危為安，創面愈合后轉南院腫瘤內科三區放化療。
“巨大腫瘤切除難度大，但是，切除后整個胸腹腔臟器全部裸露，需要為其重建一個胸腹腔及胸腹壁，這更難。”鄺世晏術后感慨：“舉個簡單例子，人體呼吸分腹式呼吸和胸式呼吸，其中腹式呼吸占據70%，完全依賴膈肌的上下運動打開肺，所以我們不是簡單加個殼了事，我們還必須要想辦法將胸、腹部完全隔開，確保胸腔基本空間，以維持呼吸功能以及胸廓的穩定性。”修復創面也是一樣，同時需要2個吻合血管的巨大的皮膚軟組織游離復合皮瓣來封閉胸腹壁缺損，一旦游離皮瓣出現血管危象無法挽救或存活不佳，將無任何替代補救措施，患者術后死亡風險極大。
